тенки правого печеночного или общего желчного протока, реже -- их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при ре-зекции желудка (в 0,5% случаев), особенно по поводу низких .постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. При резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение. У большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выявляют во время операции, реже -- в послеоперацион-ном периоде, при развитии наружных желчных свищей или ме-ханической желтухи. Оперативная коррекция повреждения внепеченочных желчных путей требует у каждого больного индивидуального выбора восста-новительно-реконструктивных операций. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь является распространенным заболе-ванием, поражающим людей чаще всего в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдается среди городского на-селения промышленно развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего насе-ления Европы страдают желчнокаменной болезнью. У людей старше 70 лет этот показатель возрастает до 30--40%. Чаще болеют женщины. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни явля-ются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные камни состоят из обычных компонентов желчи -- билирубина, холе-стерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, со-держащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиен- ты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых камнях. Их диаметр колеблется в широких пределах--от 1--2 мм до 3 5 см. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и др. Основным местом образования желчных камней является желч-ный пузырь, редко камни возникают первично в желчных путях Выделяют три основные причины образования желчных камней: нарушение обмена веществ, воспалительные изменение эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ-важна не столько величина гиперхолестеринемии, сколько измене-ние соотношения в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации лецитина . и желчных кислот. Известно, что желчнокаменная бо-лезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия. Фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет не-маловажное значение в генезе желчнокаменной болезни. У подав-ляющего большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи, находившихся до этого в колло-идном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, на-рушает их физико-химические соотношения, что также является фактором камнеобразования. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное нахождение в просвете желчного пузыря. Кроме того, при холестазе может повы- шаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что также приводит к литогенности желчи. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно и кам-ни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания во время операций на органах брюшной полости или на вскрытии Клини-чески желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной (желчной) колики. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном на-пряжении, тряской езде. Боли носят интенсивный постоянный ре-жущий, колющий, раздирающий характер. Причиной возникнове-ния болевого приступа является ущемление камня в шейке желч-ного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в пра-вом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, сти-мулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синд-ром) Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от нескольких минут до несколь-ких часов Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обраща-ет на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Одна-ко чаще у них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метео-ризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов печеночной колики Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецис-тита: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти-та можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко). ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острое воспаление желчного пузыря -- одно из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита Основные причины разви-тия острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из две надцатиперстной кишки, реже нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает далеко не у всех боль-ных. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет на-рушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атероскле-розе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деист вие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого холецистита: катаральная, фдегмоноз-ная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее). Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом подреберье и эпигастральной области с ирра-диацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, пра-вую половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида-цию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возни-кает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального латения. Язык влажный, мо-жет быть обложен беловатым налетом. Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георги-евского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болез-ненный желчный пузырь В анализе крови умеренный лейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000). Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин-ства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продол-жителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифически-ми симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоци-тоз, увеличение СОЭ). Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, пере-мене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в мину-ту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно опре-делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота. Положительные симптомы Ортнера--Гре-кова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ. Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен-ка его утолщена, багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецисчига при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холе-цистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки желчного пу-зыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря. Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии вос-паления, когда защитные силы организма не в состоянии справить-ся с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангреноз-ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На пер-вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле-ниями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого н старчес-кого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово-снабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и бо-лее). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латераль-ным каналом живота. В лабораторных анализах: высокий лейко-цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелоч-ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив ного воспаления и тяжелой интоксикации). Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко вы-ражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе лечения. В типичных случаях диагностика острого холецистита на пред-ставляет серьезных проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может протекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч-ная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости. Водянка желчного пузыря развивается при завершении присту-па острого холецистита (катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии поги-бают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, сли-зистого характера. При физикальном исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При стихании острых воспалительных изменений в стенке желч-ного пузыря может развиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышения температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо болезненный желчный пузырь. Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблю дается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие отделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большого дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически про-является механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может исчез-нуть. Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и вне-печеночных желчных путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфоло-гических изменений в стенках желчных протоков выделяют ката-ральный и гнойный холангит. Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеноч-ной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследо-вании больных отмечают болезненность в правом подреберье, уме-ренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите); симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У боль-шинства больных можно прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При прогрессирующем бурном тече-нии гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях неблагоприятен. При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального со-сочка наряду с нарушением оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто развивается ост рый панкреатит. Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терми-нального отдела общего желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального сосочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в отношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнения во время опе-рации. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом. Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удает-ся далеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в про-свет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря возникают симптомы холангита При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами позволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках). В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем, желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различными патологическими состояниямп затрудняющими отток панкреатического сока (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др ) к из-менениям в желчных путях при-соединяются изменения в подже-лудочной железе, что клинически проявляется в виде холецисто-панкреатита. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические призна-ки хронического, реже острого панкреатита. Этим симптомам следует уделять пристальное вни-мание, чтобы в операционном периоде обследования больного или во время операции выявить причину, вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить. Диагностика: основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецисто-холангиография. По способам введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутри венную и инфузионную холе-графию. При пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследования больной принимает 6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид, иопагност), которое легко всасывается из желудочно кишечного тракта в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью. Утром натощак производят серию рентгеновских снимков об-ласти желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) Прямым рентгенологическим признаком желч-нокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. При обту-рации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественными камнями контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на рентгеновских снимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков Отсутствие контрастирования желч-ного пузыря может быть при нарушении его концентрационной функции (отключенный желчный пузырь). При пероральной холе-цистографии концентрация контрастного вещества в желчи невели-ка, поэтому на снимке трудно получить четкую тень желчного пузыря и тем более желчных протоков (особенно у тучных людей). Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей можно получить при внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества (билигност, билитраст). К достоинствам этого способа относят высокую степень накопления конт-раста в желчи, что значительно улучшает качество изображения желчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей с аллергическими реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижение артериального давления (вплоть до коллапса), крапивница. Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков может быть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастного вещества с 200 мл 5% раст-вора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение 20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провока-ции спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При инфу-зионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем при внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, в частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). В этом случае ни один из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование желчных путей. В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит ультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно; на границе раздела двух сред с различной акустической "плот-ностью" происходит отражение и преломление луча. Эхография -- метод изучения тканей тела человека с помощью отраженных им-пульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой трубке. Цен-ность данного способа исследования состоит в том, что нарушение функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к выполнению эхографии. По своей инфор-мативности ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит холе-цистохолангиографию, является в отличие от последней неинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мель-чайшие камни в желчном пузыре и желчных путях (1--2 мм), определить толщину стенки желчного пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИ может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффек-тивность данного способа достигает 90% и выше. При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выпол-нение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть этого метода исследования заключается в следующем. Больному выпол-няют гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатипер-стной кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем рентгенотелевизионного экрана вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной же-лезы (вирсунгова протока) (рис. 157). Этот способ исследования является довольно информативным, но может быть использован только в опреде-ленных условиях -- под контролем рентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта. При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная чреспеченочная холан-гиография. Этот метод исследования выполним при механической желту-хе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производят чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направ-лению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100--120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования можно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ульт-развукового или компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в желчный ход. В случае необ-ходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести к развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического вмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией. Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа дает воз-можность не только получить изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени, желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения более простых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ. Лечение: хирургическое; оно является единственно) возможным способом излечения больного с хроническим кальку лезным холециститом. Пока еще не существует лекарственных пре-паратов, способных вызывать растворение камней в желчном пузы-ре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы об успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще нет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспек тивность медикаментозного лечения, реальная возможность разви-тия осложнений, в том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных, страдающих калькулезным холе циститом. Методом выбора хирургического лечения хронического неослож-ненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Oперацию выполняют под общим обезболиванием с применением мио релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "от шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалениию. желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального со-сочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Изве-стно, что при его ширине до 8 мм патологические изменения (холе-дохолитиаз, стеноз дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в 36%, до 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока, осо-бенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно. Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связ-ку помещают источник света и определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация не всегда инфор-мативна при мелких камнях, особенно при их локализации в терми-нальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольно информативным способом интраоперационного исследо-вания является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводят специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастное ве-щество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчных путей контрастного вещества выполняют снимок с по-мощью передвижного рентгеновского аппарата. В норме на снимке можно отметить, что общий желчный проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенад-цатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расши-рение просвета общего желчного протока, округлые или полиго-нальные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаях нельзя ограничиться только холецистэктомией, необ-ходимо вмешательство на внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих про-токах. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желч-ного протока, желтуха к моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования. Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества по желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоне наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной холангиографии. В настоящее время имеются приспособления для интраопера ционного ульразвукового сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и безопаснее, чем рентге-нологические методы, а по достоверности и полноте информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др. Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции; 2) определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем желчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его стенки на протяжении 1 1,5 см. Иногда не определяемые пальпа-торно до холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенном в его просвет. С помощью спе-циального набора зондов Дольотти различного диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохожде-ние зонда No 4, 5 (номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает отсутствие стриктуры терминаль-ного отдела холедоха. Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатикохоледоха может быть достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружный диаметр ра-бочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводящих путей на фоне введения в их просвет стерильного изото-нического раствора хлорида натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные протоки, весь гепатикохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кроме кам-ней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроско-пические признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления слизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении (катаральный, гной ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей можно взять биопсию. Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такого зонда с камнем раз дается звуковой сигнал. Применение оптимальных методов исследования желчевыводя щих путей позволяет составить правильное представление о ха рактере имеющихся в них изменений, что определяет дальнейшую оперативную тактику При холедохолитиазе необходимо выполне ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами, окончагыми зажимами, зондом Фогарти Пос ле удаления камней необходимо убедиться в адекватности прове денной процедуры все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболее информативны холангиография, холангиоскопия и особен но холедохоскопия. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а также нет явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено "глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз можна далеко не всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к жепчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию закон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомии и рассечению. дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной операцией яв ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежание повреждения протока поджелудочной же лезы) на протяжении 0,8--1,5 см. Затем отдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных тубулярных стриктурах терми-нального отдела общего желчного протока, расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтому для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чем папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется "слепой мешок", в котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреати ческого сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно улучшить функ-циональные результаты операции. Лечение: все больные с острым холециститом должны на-ходиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная тера-пия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих мотор-ную деятельность желчного пузыря и секреторную активность под-желудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненарко-тические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор фин, фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре. Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне неже-лательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (ат-ропин, платифиллин, но-шпа и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается крове-наполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси рованию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микробной флоры назна-чают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъектив-ные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину наблюдения, в которой надо отме-чать через каждые 4--6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это суще-ственно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эф-фективность проводимого лечения, судить о течении воспалитель ного процесса. При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать также препараты, применяемые для ле-чения острого панкреатита. У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в желчном пузыре. При обнару-жении камней в желчном пузыре или желчных протоках больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2--3 нед после стихания острого приступа. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в те-чение 48--72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защит-ное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. В последние годы появились сообщения об успешном применении экстренной лапароскопии и лечении остро-го холецистита. Под контролем лапароскопа производят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы антибиотиков, стероидных гормонов. Такая тактика позволяет на ранних стадиях остановить прогрессирование воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, вы-играть время для предоперационной подготовки больных с сопут-ствующими заболеваниями. Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фоне острого холецистита. Это осложнение грозит боль-ному холангитом, повреждением клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием печеночно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается не-редко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у которых весьма ограничены. Раннее опе-ративное вмешательство на фоне острого холецистита с механи- ческой желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуации довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой дуоденальный со-сочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоя-тельно, либо их удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреа-тическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. Впослед-ствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом по-рядке. Холецистэктомия--основное хирургическое вмешательство, вы-полняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов-- удалению желчного пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационньш иссле-дованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции. При общем тяже-лом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных сопут-ствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером изменений во внепеченочных желчных протоках. Не-обходимо лишь удалить воспалительно измененный желчный пу-зырь, ликвидировать (если она выявлена во время операции) желч-ную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке. Холецистостомия с удалением камней и инфицированного со-держимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и мас-сивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, осо-бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспали-тельные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных приходится по-вторно оперировать. Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия при остром холецистите сопро-вождается летальностью в 6--8% случаев, достигая у людей пожилого и старческого возраста 25%. БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Выделяют острый и хронический бескаменный холецистит. Острый бескаменный холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря (длинный извитой пузырный проток, спазм сфинктера Люткенса и др.), атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого бескаменного стенке желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангреноз-холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холе-цистите, так же как и степень морфологических изменений в ный холецистит). В диагностике и выборе способа лечения больного решающее значение принадлежит данным объективного обследо-вания больного, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита при-бегают к хирургическому лечению. Операция выбора -- холецистэк-томия с интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, что требует рас-ширения объема выполняемой операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменения-ми и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии. Хронический бескаменный холецистит. Клиника бескаменного хронического холецистита похожа на клинику хронического каль-кулезного холецистита. Однако боли в правом подреберье не носят столь интенсивного характера, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усиливаются после погрешности в диете. В диагностике наиболее информативны холецистохолангиография, ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. Сходную клиничес-кую картину могут давать многие заболевания других органов пи-щеварительной системы -- гастрит, язвенная болезнь, грыжи пище-водного отверстия диафрагмы, хронический колит и др. Вот почему при подозрении на хронический бескаменный холецистит необхо-димо тщательное разностороннее обследование больного. При дли-тельном упорном течении хронического бескаменного холецистита, при неэффективности медикаментозного лечения показана холецистэктомия. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У подавляющего большинства больных желчнокаменной бо-лезнью хирургическое лечение приводит к выздоровлению и полно-му восстановлению трудоспособности. Иногда у больных сохра-няются некоторые симптомы болезни, которые были у них до операции или появляются новые жалобы. Причины этого весьма разнообраз-ны, но тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием "постхолецистэкто-мический синдром". Сам термин неудачен, так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния больного. Основными условиями развития так называе-мого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни ор-ганов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецист-эктомического синдрома, 2) органические поражения желчных путей: оставленные при холецистэктомии камни в желчных прото-ках (так называемые "забытые камни"), стриктура большого дуоде-нального сосочка или терминального отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни, ятрогенные повреж-дения гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стрик-туры Эта группа причин связана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболевания органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. Лишь причины второй группы можно прямо или косвенно поставить в связи с выполненной ранее холецистэктомией, другие причины связаны с дефектами дооперационного обследования больных и своевременно недиагностированными заболеваниями системы органов пищеварения. В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэкто-мического синдрома, помогает тщательно собранный анамнез за-болевания, данные инструментальных методов исследования орга-нов пищеварительной системы. Наиболее информативны при иссле-довании состояния внепеченочных желчных протоков инфузионная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при механической желтухе -- чрескожная чреспеченочная холангиогра-фия, ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синд-ром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузы-ря производят их удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при ос-ложненном холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой. В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до опера-ции с выявлением сопутствующих заболеваний органов пищева-рительной системы, а также тщательной методике операции при желчнокаменной болезни с обязательным исследованием состояния внепеченочных желчных путей во время операции. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные -- папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокамен-ной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультра-звуковой эхолокации В отличие от камня желчного пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не меняют своего положения при изменении положения тела боль-ного Опухоль желчного пузыря является показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение. Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря занимает 5--6-е место в структуре всех зло-качественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря сущест-венная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак желчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнока-менной болезнью По-видимому, частая травматизация и хроничес-кое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию механической желтухи. По гистологи-ческой структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифференцированный рак. Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желч-ного пузыря протекает бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в фазе генерализации рака наблюдаются как общие приз-наки ракового процесса (слабость, утомляемость, отсутствие ап-петита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (уве-личенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха). Холецистография не имеет большой информативности в диаг-ностике рака желчного пузыря, так как и наличие дефекта напол-нения и "отключенный" желчный пузырь могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите Большая информация может быть получена при использовании ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее ценный метод исследования -- лапароскопия, позволяющая определить размеры опухоли, границы ее распро-странения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию. Лечение: хирургическое. Радикальные операции удается выполнить у незначительного числа больных раком желчного пузыря (менее чем у 30%). К радикальным операциям при раке желчного пузыря относят холецистэктомию с резекцией прилежа щего участка печени, реже объем удаляемой зоны печени расши-ряют до сегментэктомии или гемигепатэктомии. Во время радикаль ной операции необходимо удалить лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Послеоперационная ле-тальность достигает 35% Отдаленные результаты радикальных операций плохие, 5-летняя выживаемость составляет несколько процентов. Паллиативные операции выполняют при иноперабельном раке желчного пузыря с механической желтухой. Используют наруж-ное дренирование желчных протоков или внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в очень редких случаях. Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются ред-ко По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведен только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опухоли Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха Рак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря. Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков -- от ворот печени до терминаль-ного отдела общего желчного проток. Макроскопически выделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарцинома и скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень. Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока и нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптом заболевания -- механическая жел-туха. Желтушность кожного покрова появляется без предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро на-растает интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер, что связано с распадом ткани опу-холи и временным улучшением проходимости желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, поху-дание, анемия и др.), нередко развивается холангит, что сущест-венно утяжеляет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночный проток можно пропальцировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости об-щего печеночного протока желтуха не развивается, что затрудняет постановку правильного диагноза. Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковая эхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря с последующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможно только во время операции после холедохотомии или холедохоско-пии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов. Лечение: хирургическое -- иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока, или наложением билиодигестивного анастомоза (с тощей или две-надцатиперстной кишкой). При локализации опухоли в терминаль-ном отделе общего желчного протока единственной радикальной операцией валяется панкреатодуоденальная резекция (см. раздел "Рак поджелудочной железы"). Паллиативные операции выполняются в запущенных стадиях заболевания, они направлены на ликвидацию механической желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные анастомозы. Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественного поражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры вающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительно медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь, нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро про-грессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, ка-хексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением белковосинтетической функ-ции печени возникают холемические кровотечения. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография. Лечение: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5 см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов, приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы -- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживае-мость при радикальных операциях составляет около 5--8%. ЖЕЛТУХА Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного количества бплирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желту-хи, особенности клинического течения и диагностики различного вида желтух. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух. Гемолитическая (надпеченочная) желгуха возникает в результа те итенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непря-мого билирубина Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером' могут служить различные гемолитические анемии При этом обра-зование непрямого билирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные факто-ры, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом. Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови и переводить его в билирубин глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов (четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.). Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха разви-вается в результате частичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник Меха-ническая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают довольно значительные слож-ности. При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно определить некоторую блед-ность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел "Гиперспленизм") может быть выявле-на выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз. СОЭ несколько уве-личена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незна-чительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних ста-диях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраска кож ного покрова приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появ-ляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкож-ных вен передней брюшной стенки). В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколь-ко повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной паренхимы нет билирубинурии Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально диагностическое значение только на ранних стадиях развития жел-тухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изме-няются так же, как и при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -- характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в начале заболевания появляются характерные присту-пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха по является на фоне острого холецистита. При опухолях панкреато дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих бо левых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увели-чена. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при меха-нической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентра-ция прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, осо-бенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны (бо-лее 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, осо-бенно при так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия от-сутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно. Концентра-ция протробина в крови снижена. Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диаг-ностике желтух. Кроме выше перечисленных клинических и лабора-торных методов диагностики желтух, важная роль принадлежит рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоско-пическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух. В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с меха-нической желтухой, реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом. Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертываю-щую систему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследст-вие этого в предоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направлен-ный на нормализацию нарушенных функций организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами, обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови. Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить хирургическое вмешательство в более без-опасных условиях, уменьшить частоту послеоперационных ослож-нений. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70--90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis задняя поверхность притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae. Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе. Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части до 2--8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В 10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%). Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae). Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах. Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса) осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость. Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток, образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10--12 м2. За сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие различными функциональными свойствами. Поджелудочная железа -- орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8--84) основными ферментами которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот. Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы. Механизм регуляции панкреатической секреции двойной -- гуморальный и нервный. Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный -- под влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав жидкой части и бикарбонатов секретином. Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреати-ческих островков, а глюкагон--альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбаланси-рованный уровень сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в печени и тем самым предупреждает возникновение гипогли-кемии. Липокаин образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет орга-низм от гиперлипемии и жирового перерождения печени. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования. Внешнесекреторную функ-цию поджелудочной железы в клинических условиях изучают с по-мощью количественного определения содержания ферментов (диа-стазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом и в моче. О состоянии внутренней секре-ции судят по показателям сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной сахарной нагрузкой. При острых заболеваниях поджелудочной железы важное зна-чение для диагностики имеет изучение содержания диастазы (ами-лазы), трипсина и липазы в крови и моче. При хронических забо-леваниях, кроме того, большое значение имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином. Рентгенологическое исследование позволяет выявить прямые и косвенные рентгеновские признаки заболевания поджелудочной железы. Иногда уже при обычной рентгенографии брюшной полости выявляют участки обызвествления ткани поджелудочной железы, камни в протоках. Нередко камни в протоках бывают множествен-ные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I--II пояс-ничных позвонков с обеих сторон от позвоночника. Косвенные рентгенологические признаки изменения поджелудочной железы проявляются симптомами сдавления или смещения желудка и двенадцатиперстной кишки. При увеличении головки поджелудочной железы под влиянием воспалительного или опухолевого процесса характерными являются деформация, смещение и расширение петли (так называемой подковы) двенадцатиперстной кишки. Особенно часто эти признаки выявляют, вызвав временную искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введения антропина или антихолинергического препарата. В условиях "паралити-ческой дуоденографии" яснее видны контуры двенадцатиперст-ной кишки, складки ее слизистой оболочки, место расположения большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изме-нения, обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе. При увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентге-нограммах желудка нередко можно видеть дефект наполнения, обусловленный давлением на заднюю стенку желудка. При иссле-довании в боковой проекции при патологических процессах в под-желудочной железе отмечают увеличение расстояния между по-звоночником и задней стенкой желудка. Если указанное расстоя-ние превышает ширину позвоночника (5--6 см), то это свидетель-ствует об увеличении объема тела поджелудочной железы. Ретроперитонеальная панкреатопневмография заключается в рентгенологическом исследовании поджелудочной железы в усло-виях введения в забрюшинную клетчатку воздуха или кислорода. Контуры поджелудочной железы при этом становятся более четкими, чем на обычных снимках. Компьютерная томография при заболеваниях поджелудочной железы дает возможность судить о ее размерах, изменениях струк-туры, наличии плотных включений, связи с соседними органами. Производят ее на уровне расположения железы, т. е. на уровне I--II поясничных звонков, выполняют 6--12 снимков с интервалами получаемых срезов в 0,5--1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о размерах и изменении структуры поджелудоч-ной железы. Поскольку оно является неинвазивным методом иссле-дования, возможно неоднократное его повторение для оценки ди-намики процесса. Ретроградная панкреатохолангиография. Применение гибких фибродуоденоскопов позволяет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий рентгеноконт-растный зонд. Через него в протоки поджелудочной железы вводят водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов поджелудочной железы и ее изме-нения, вызванные патологическим процессом. Наиболее часто анги-ографию проводят по способу Сельдингера. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Добавочная поджелудочная железа, как правило, не связана с основной тканью железы и располагается в органах и тканях верхнего этажа брюшной полости (в стенках желудка и двенадца-типерстной кишки, брыжейках, в большом и малом сальниках и др.). Она может находиться в забрюшинной клетчатке и даже в клетчатке средостения. Наиболее часто добавочные железы проявляются клиническими симптомами, обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа, в стенке которого эта железа располагается, иногда развитием инвагинационной непроходимости кишечника. Нередки осложнения в добавочной поджелудочной же-лезе: отек, кровоизлияния, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Неко-торые опухоли добавочных желез гормонально-активные и вызы-вают явления гиперинсулинизма и гипогликемии, синдром Золлин-гера -- Эллисона. Лечение добавочных панкреатических желез в случае их кли-нического проявления только хирургическое. Показаниями к опера-ции служат: морфологические изменения опухолевого и воспали-тельного характера, а также функциональные расстройства, кото-рые вызывает добавочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа -- редкий порок развития, при котором нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказы-вается частично или полностью окруженной головкой поджелудоч-ной железы в результате недостаточной ротации в эмбриогенезе вентрального сегмента. Двенадцатиперстная кишка оказывается суженной, что является причиной частичной хронической дуоде-нальной непроходимости. Последняя в случае присоединения вто-ричных воспалительных изменений в головке поджелудочной же-лезы может переходить в полную. Диагностике помогает рентгено-логический метод, с помощью которого устанавливают циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, значитель-ное расширение и увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной. Лечение: операция показана при явлениях дуоденальной непроходимости, которая определяется у 1/3 больных. Выполняют частичную резекцию головки поджелудочной железы или обходной дуодено-дуодено- или дуоденоеюноанастомоз. Атрезии протоков поджелудочной железы, кисты, кистозно-фиб-розный панкреатит. Атрезии протоков могут быть одиночными и множественными, часто сочетаются с врожденными ретенционными кистами и ведут к развитию врожденного кистозно-фиброзного пан-креатита. Результатом его является атрофия железистой паренхимы и замещение ее фиброзной соединительной тканью. Продукция пан-креатического сока снижается, уменьшается содержание ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. У больных нарушено всасывание белков, жиров и углеводов, в результате чего возникает резкий упадок питания, что проявляется истощением, отставанием в росте, стеатореей. У новорожденных с выраженным пороком развития изменяются физические свойства мекония и замед-ляется его продвижение по кишечнику, вследствие чего нередко возникают симптомы кишечной непроходимости. Лечение: большие солитарные кисты подлежат хирургичес-кому лечению. Методы хирургического лечения: цистэктомия, ре-зекция железы (чаще при локализации кисты в области хвоста же-лезы), цистоэнтеростомия или цистогастростомия. При множественных мелких кистах, локализованных во всех отделах поджелудочной железы, и при кистозно-фиброзном панк-реатите проводят консервативное лечение. Основное внимание при этом должно быть обращено на достаточное и полноценное пита ние. Пища должна содержать полноценные белки, легкоусвояемьк углеводы, витамины А и D, ограниченное количество жира. Из ме-дикаментозных средств больным назначают панкреатин, панзинорм и другие аналогичные препараты. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1--3% по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Разли чают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые -- в результате тупой травмы живота при уши бах и сдавлении между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка. желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие особенностей рас положения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закры тых травмах наиболее часто происходит повреждение тела подже дудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутри брюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвон-кам, чем другие ее отделы. Патологическая анатомия: при ушибе поджелудоч-ной железы имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы, со-провождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы. Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелу-дочной железе при травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых некрозов. Вследствие при-соединения воспаления в железе появляются очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локали-зуются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впос-ледствии происходит формирование ложных кист и свищей подже-лудочной железы. Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот период в более позд-ние сроки появляются симптомы, связанные с развитием травма-тического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, кото-рые иррадиируют спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота, задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких суток. Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия патогномоничных симптомов представляет большие труд-ности. Определенную помощь может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы, при исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии. Лечение: только хирургическое. Фактор времени играет при этом решающую роль. Операция должна проводиться до развития воспалительных явлений в самой поджелудочной железе в брюш-ной полости и в забрюшинной клетчатке, С целью полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию с последующим подходом к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения Дальнейшая тактика зависит от характера обнаруженных повреж-дений. При небольших разрывах железы удаляют гематомы, уши-вают разрывы отдельными узловатыми швами и дренируют саль-никовую сумку через контрапертуру в поясничной области. При глубоких разрывах железы в комбинации с повреждением выводных протоков в дополнение к приведенному выше производят сшивание концов протока отдельными узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Перевязка поврежден-ных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию длительно не заживающих панкреатических свищей. При полных разрывах поджелудочной железы в сочетании с повреждением кровеносных сосудов, а также обширных размозже-ниях ткани тела и хвоста производят дистальную резекцию железы. Прогноз: зависит от характера травмы и своевременности операции. Летальность при травмах поджелудочной железы дости-гает 40%. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит -- острое заболевание поджелудочной же-лезы, в основе которого 1ежат дегенеративно-воспалительные про-цессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее фер-ментами. Термин "панкреатит" условное, собирательное понятие. Воспалительные изменения в железе при этом заболевании не явля-ются определяющими, а являются, как правило, вторичными. Они возникают или присоединяются, когда в железе уже имеются вы-раженные деструктивные изменения, развивающиеся под влиянием переваривающего действия активированных протеолитических и ли-политических ферментов железы. В последние годы отмечают статистически достоверное увели чение частоты острого панкреатита. В общей структуре острых за-болеваний органов брюшной полости он составляет 7--12% и зани-мает третье место после острого аппендицита и острого холецис-тита. Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в возрасте 30--60 лет Женщины страдают этим заболеванием в 3--31/2 раза чаще, чем мужчины. Различают: 1) острый отек поджелудочной железы, 2) гемор-рагический некроз поджелудочной железы, 3) гнойный панкреатит. Такое деление является в известной степени условным. При морфо-логическом исследовании у одного и того же больного нередко можно наблюдать сочетание патологических форм, а также пере-ходные формы Более часто наблюдается острый отек поджелудоч-ной железы (у 77--78% больных). Острый геморрагический некроз и гнойный панкреатит отмечаются приблизительно у 10--12% боль-ных. Этиология и патогенез Острый панкреатит -- поли-этиологическое заболевание. Наиболее часто в клинической практи-ке встречаются вторичные формы этого заболевания, которые воз-никают на фоне заболеваний других органов, с которыми поджелу-дочная железа имеет тесные функциональные и анатомические связи. Вторичный панкреатит нередко развивается при общих инфек-циях и воспалительных заболеваниях соседних органов Можно говорить о панкреатите при брюшном и сыпном тифе, инфекционном паротите, гепатите, дивертикуле двенадцатиперстной кишки, раз-личных формах еюнита, илеита, колита. Проникновение инфекции в поджелудочную железу возможно гематогенным, лимфогенным, восходящим "дуктогенным" путем и в результате непосредственного распространения. Травматический панкреатит, помимо открытых и закрытых по-вреждений железы, нередко возникает после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Сюда же может быть отнесено возникновение заболевания вследсгвие ретроградной панкреатохо-лангиографии, при которой контрастное вещество в протоки под-желудочной железы вводят под давлением. К развитию заболевания предрасполагают: 1) нарушение оттока секрета поджелудочной железы, которое может быть обусловлено стенозирующим папиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной или меди-каментозно обусловленной дискинезией папиллы (парасимпатоми-метики, морфин), внедрением в дуоденальный сосочек аскарид. Сте-нозирование периферических отделов протоков может возникнуть в результате их рубцевания. Отток панкреатических соков наруша-ется при камнях протоков, при образовании вязкого секрета с большим содержанием белка. Этот последний патогенетический механизм играет роль при хроническом алкоголизме, гиперкальциемии (гиперпаратиреоидизм, передозировка витамина D), дистро-фии в результате голодания, хронической почечной недостаточнос-ти, резекции желудка и гастрэктомии, 2) метаболические наруше-ния: расстройство кровотока при сосудистых заболеваниях, аутоиммунные процессы, аллергии, гормональные нарушения во время беременности, болезнь Кушинга, длительная стероидная терапия, диуретическая терапия производными тиазида, гиперлипопротеинемия и др. Производящим фактором в развитии острого панкреатита является неирогенная или гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы(обильная еда, прием алкоголя, диагности-ческая стимуляция секретином или панкреозимином). Примерно у 2/3 больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако патогенетический механизм не совсем ясен. Возможно, играют роль связи лимфатических коллекторов желч-ного пузыря и поджелудочной железы. В норме активирование ферментов прежде всего протеаз поджелудочной железы происходит, как правило, в просвете двенадца-типерстной кишки. При остром аутодигестивном панкреатите активация этих ферментов идет уже в самой железе. Однако точно не установлено, какие ферменты железы при остром панкреатите необходимы для самопереваривания ее ткани. Трипсин является активатором большей части проэнзимов, химотрипсина, эластазы, коллагеназы и фосфолипазы А. Последняя освобождает из фосфолипидов и клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, которые обладают сильным цитотоксическим дейст-вием. Активные протеазы выделяют из кининогена тканей и крови полипептиды и кин^ны. Последние обусловливают боли- и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и жирные кислоты, приводят к развитию тя-желых дистрофических изменений в тканях, способствуют обра-зованию участков жировых некрозов (стеатонекрозы) непосредст-венно в самой ткани железы, в окружающей железу клетчатке, в брыжейках тонкой и толстой кишки, в большом и малом сальни-ках и в других органах. Важную роль в патогенезе заболевания играет калликреин-кининовая система, обеспечивающая соответствующий реологиче-скому состоянию крови тонус сосудов. Трипсин и активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, "микроциркуляторный блок" с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции (трипсин активирует фактор Хагемана -- фактор XII свертываемости крови) с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления. Патологическая анатомия: острый отек поджелу-дочной железы иногда называют катаральным панкреатитом. Мак-роскопически железа при этом увеличена в объеме, отечна. Отек может рапространяться на забрюшинную клетчатку и брыжейку по-перечной ободочной кишки. В брюшной полости и в сальниковой сумке нередко имеется серозно-геморрагический выпот. При гисто-логическом исследовании обнаруживают отек межуточной ткани, зоны небольших кровоизлияний и умеренно выраженные дегенера-тивные изменения железистой ткани. Острый геморрагический панкреатит характеризуется наличием обширных геморда.гий и очагов жирового некроза. Иногда вся железа оказывается имбибированной кровью.Нередко наблюдается тромбоз сосудов, Наряду с зоной геморрагий в толще железы могут встречаться участки обширных некрозов, а при микроскопическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация. Оча-ги жировых некрозов, помимо железы, имеются в большом и ма-лом сальниках и образованиях, содержащих жировую клетчатку. Острый гнойный панкреатит развивается при присоединении бактериальной флоры. Видны очаги гнойного расплавления ткани железы. При микроскопическом исследовании обнаруживают гной-ную инфильтрацию, которая носит характер флегмонозного воспа-ления или множество различной величины абсцессов. В брюшной полости имеется гнойно-геморрагический или серозно-гнойный экссудат. Клиника и диагностика: боль является ведущим и постоянным симптомом острого панкреатита. Боли возникают вне-запно. Однако иногда имеются предвестники в виде чувства тя-жести в эпигастральной области, легкой диспепсии. По своему ха-рактеру боли очень интенсивные, тупые, постоянные, реже схваткообразные. Интенсивность болей настолько велика (ощущение "вбитого кола"), что больные иногда теряют сознание. Локализа-ция болей различна и зависит от вовлечения в патологический процесс той или иной части поджелудочной железы. Боли могут ло-кализоваться в правом и левом подреб.ерьях, в левом реберно-подвздошном углу, нередко носят опоясывающий характер и ирра-диируют в спину, надплечья, за грудину, что может симулиро-вать инфаркт миокарда. Тошнота и рвота носят рефлекторный характер. Рвота часто бывает повторной, неукротимой, не приносящей больным облег-чения. Положение телачасто вынужденное. Больные нередко находят-ся в полусогнутом состоянии. Температура тела нормальная, суб-нормальная. Высокая температура тела и лихорадка характерны для развивающихся воспалительных осложнений. Окраска кожи и слизистых ободочек бледная, с цианотичным оттенком, что объясняется тяжелой интоксикацией. Нередко наб-людается иктеричность и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи или тяжелыми токсическими поражениями печени. При деструктивных формах панкреатита ферменты железы и компоненты кининовой системы поступают в забрюшинную клет-чатку и далее под кожу, приводят к развитию геморрагической имбибиции клетчатки вплоть до экхимозов. При локализации дест-руктивного процесса в основном в хвосте поджелудочной желе-зы подобные изменения локализованы на боковой стенке живота слева (симптом Грея--Тернера), при локализации в области го-ловки в области пупка (симптом Куллена). При массивном поступлении ферментов в кровь аналогичные изменения могут локали-зоваться в отдаленных участках тела, на лице. Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет взду-тия только эпигастральнои и параумбиликальной областей (пер-воначальный парез желудка и поперечной ободочной кишки). В дальнейшем с развитием динамической кишечной непроходи-мости вздутие живота увеличивается и становится равномерным. В начале пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреа-тит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральнои области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным явля-ется симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигаст-ральнои области (симптом Воскресенского) и болезненность в ле-вом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо--Робсона). Симпто-мы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах в связи с развитием перитонита. Перисталь-тика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяже-лых формах перистальтические шумы могут исчезать совсем. В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. Артериальное давление "у большинства больных понижено. На электрокардиограмме отмеча-ются выраженные нарушения обменных процессов в миокарде (снижение интервала S--Т, деформация зубца Т, дополнительные зубцы U). Расстройства дыхания -- одышка, цианоз, бывают при тяжелых формах панкреатита. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические из-менения, нарушается их функциональное состояние. В основе этих изменений лежат гиперэнзимемия, микроциркуляторные нарушения и интоксикация. Особенно резко нарушается функция почек (у 10-- 20% больных), снижается диурез вплоть до анурии и развития острой почечной недостаточности. При лабораторных исследованиях патогномоничными для ост-рого панкреатита являются значительное повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче, глюкозурия. Содержание в крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в более позд-ние сроки (на 3--4-е сутки от начала заболевания). Диагности-ческое значение имеет повышение диастазы мочи выше 512 единиц по Вольгемуту. Повышенное содержание диастазы в крови и моче при остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разру-шениях железы содержание диастазы в крови и моче существен-но не меняется или даже снижается. Гипергликемия и глюкозурия свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс островкового аппарата железы. Патогно-монична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболе-вания, т. е. в период наивысшего развития жировых некрозов. Снижение кальция крови ниже 4 мэкв/л -- плохой прогностический признак. При тяжелых деструктивных формах панкреатита, протекающих с явлениями выраженного динамического илеуса, как правило, наб-людают гиповолемию, уменьшение объема циркулирующей крови, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. Красная кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тя-желых форм заболевания в связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия. Со сторо-ны белой крови, как правило, имеется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудоч-ной железы, появляются белок эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приво-дит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови. Основные осложнения острого панкреатита: ранние--шок и острая сердечная недостаточность, перитонит; более поздние-- абсцессы поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчат-ки, поддиафрагмальные, межкишечные, сальниковой сумки, арро-зионные кровотечения при отторжении некротизированных тканей, острая почечная недостаточность. Впоследствии возможно образо-вание ложных кист и свищей поджелудочной железы, кишечных свищей, развитие сахарного диабета. Диагностика: для постановки диагноза острого панкреа-тита основанием служат данные анамнеза (прием обильного коли-чества пищи и алкоголя, травма и др.), характерны интенсивные .боли в верхнем отделе живота, нередко принимающие опоясываю-щий характер, сопровождающиеся тахикардией и снижением арте-риального давления. Характерно, что живот до развития перитони-та остается мягким, однако вздут, отсутствует перистальтика. Иногда имеется положительный симптом Мейо--Робсона. При рентгенологическом исследовании выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид-но расширение желудка, наличие в нем жидкости. Петля ("подко-ва") двенадцатиперстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом "сто-рожевой петли"), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль-ной полости нередко определяют выпот. При компьютерной томографии и ультразвуковом сканировании выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород-ность ее структуры. Лапароскопия дает возможность увидеть в брюшной полости характерных геморрагический выпот, при иссле-довании которого находят высокое содержание ферментов подже-лудочной железы, наличие "стеариновых" пятен жирового некро-з иногда увеличенный растянутый желчный пузырь. Острый панкреатит необходимо дифференцировать в перву